内容简介
《冠心病问答（第3版）》在第2版基础上修订而成，共分为7章，简要介绍冠心病的*新概念及诊断要点；阐述冠心病的原则、常用、介入方法和注意事项，以及目前较受关注的介入效果，解答相关争议问题；围绕冠心病患者的护理及饮食、睡眠、运动等日常生活问题，介绍了冠心病的措施，同时增加年来心血管疾病诊展等内容。另外，《冠心病问答（第3版）》参考了《2018中国稳定冠心病诊断与指南》、2019年《冠心病合理用药指南》（第2版）、《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》、《中国成人血脂异常指南（2016年修订版）》、《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》、《2019 ACC/AHA心血管疾病一级指南》及《2021 ESC心血管疾病临床实践指南》等内容，介绍了新型抗血小板、新型调脂、循证医学研究内容及*新冠心病检查手段。
目录
目录
章 冠心病的*新概念及相关问题 1
1. 什么是冠心病？冠心病与冠状动脉疾病有什么区别 2
2. 冠状动脉粥样硬化是如何形成的 2
3. 血脂异常的原因及其危害如何 2
4. 心肌缺血和冠心病有什么区别 3
5. 我国冠心病的发病概况如何 3
6. 冠心病的常见发病原因是什么 4
7. 冠心病的危险因素有哪些 6
8. 上述危险因素对我国心血管疾病的作用特征 7
9. 女冠心病的发病机制是什么 7
10. 女冠心病的发病特点如何 8
11. 心肌缺血症状存在别差异吗 8
12. 肥胖会导致冠心病吗 9
13. 冠心病有遗传吗 9
14. 经常熬夜易导致冠心病吗 10
15. 颈动脉超声检查的重要如何？颈动脉粥样硬化的预测因子有哪些 10
16. 冠心病有哪几种类型 10
17. 中青年冠心病有哪些典型临床特征 11
18. 心绞痛的诱发因素有哪些 11
19. 心绞痛有哪几种类型 12
20. 从病理学角度看，不稳定型心绞痛的发病因素有哪些 13
21. 不稳定型心绞痛的危险度如何分层 13
22. 心绞痛的严重程度是如何分级的 14
23. 影响不稳定型心绞痛预后的因素有哪些 14
24. 什么是变异型心绞痛？变异型心绞痛有何特点 15
25. 除冠心病外，还有哪些因素会引起胸痛 15
26. 稳定冠心病患者的冠状动脉斑块稳定可以转化吗？如何判断斑块的稳定 16
27. 《2018中国稳定冠心病诊断与指南》中稳定冠心病的定义是什么 17
28. 什么是X综合征 17
29. 什么是急冠脉综合征 17
30. 为什么要提出非ST段抬高型急冠脉综合征的概念 17
31. 什么是急心肌梗死 18
32. ST段抬高型与非ST段抬高型心肌梗死有什么区别 18
33. 急心肌梗死常见的诱发因素有哪些 19
34. 急心肌梗死的发病机制是什么 19
35. 心肌梗死如何分类 20
36. 什么是心肌顿抑 20
37. 什么是心肌冬眠 21
38. 心肌冬眠的机制是什么 21
39. 心肌顿抑与心肌冬眠的区别是什么 22
40. 如何认识青年心肌梗死 22
41. 如何认识老年心肌梗死 23
42. 青年与老年心肌梗死的危险因素有何差异 24
43. 妊娠会增加心肌梗死的风险吗 24
章 冠心病的诊断 26
1. 典型心绞痛的基本特征有哪些 27
2. 为什么典型心绞痛是胸骨后疼痛和左肩、臂痛 27
3. 如何自我判断是否患冠心病 28
4. 我国急心肌梗死患者发病时的主要表现及影响因素是怎样的 29
5. 冠心病诊断的临床标准是什么 30
6. 如何诊断冠状动脉痉挛 31
7. 如何规范诊断冠心病 31
8. 女冠心病的临床特征如何 33
9. 女冠心病相应检查的意义如何 33
10. 冠心病患者的心电图显示会正常吗 34
11. CT冠脉造影对诊断冠心病有何价值 34
12. CT冠脉造影对预后有何影响 34
13. 冠脉CT检查提示的“心肌桥”有何含义 35
14. CT检查提示“冠状动脉钙化积分”有何意义 35
15.“冠状动脉分布为右优势型”有何意义 35
16. 为什么冠脉CT与冠脉造影结果可能会不一致 35
17. 为什么有些患者需要做冠脉CT，而有些则直接住院行冠脉造影 36
18. CT和MRI检查在排除冠心病方面，哪个更 36
19. 冠心病患者支架置入术后能行MRI检查 37
20. 什么是血管内超声？其有哪些优势 37
21. 什么是光学相干断层扫描 38
22. 什么是冠状动脉血流储备分数 38
23. 如何评价FFR在冠心病诊断中的应用价值 39
24. 如何诊断不稳定型心绞痛？诊断时应注意什么 39
25. 不稳定型心绞痛发作时的心电图特征有哪些 40
26. 冠脉造影的大致过程是怎样的 41
27. 冠脉造影的适应证和禁忌证各有哪些 41
28. 冠脉造影在冠心病诊断中的价值如何 42
29. 冠脉造影的风险如何 43
30. 如何才能早期发现不典型心肌梗死 43
31. 心肌梗死如何分型 44
32. 为什么有些心肌梗死患者的心电图显示正常 44
33. 为什么有些心肌梗死患者的冠脉造影显示正常 44
34. 急心肌梗死常有哪些发病先兆 45
35. 急心肌梗死常有哪些典型临床表现 45
36. 急心肌梗死可能有哪些不典型临床表现 46
37. 急心肌梗死心电图特征及其诊断价值如何 46
38. 心肌梗死与心绞痛的鉴别要点有哪些 47
39. 心肌梗死的具体部位有哪些？每个部位的心肌梗死后果一样吗 48
40. 急心肌梗死后血清酶学的变化如何 48
41. 诊断急冠脉综合征的心肌标志物有哪些 49
42. 如何判断急心肌梗死患者的危险程度 50
43. 高敏cTnI是否可有效评估急诊可疑急冠脉综合征患者30天预后 50
44. 急心肌梗死应与哪些疾病鉴别 50
45. 急心肌梗死的并发症有哪些 51
46. 什么是心源休克？其有哪些临床特点 51
47. 临床诊断急心肌梗死合并心源休克的依据是什么 52
48. 室壁瘤是怎样形成的 52
49. 什么是真室壁瘤和假室壁瘤 52
50. 室壁瘤对心脏的影响有哪些 53
51. 室壁瘤需要些方法 53
52. 什么是梗死后心绞痛 53
53. 如何诊断梗死后心绞痛 54
54. 梗死后心绞痛的预后如何 54
55. 何谓心肌梗死后综合征？其与心肌梗死后反应炎如何鉴别 54
56. 《2018中国稳定冠心病诊断与指南》提及稳定冠心病的定义是什么 55
57. 《2018中国稳定冠心病诊断与指南》提及验前概率用于诊断稳定冠心病的具体内容是什么？其意义如何 55
58. 《2018中国稳定冠心病诊断与指南》心电图运动负荷试验的 56
59. 《2018中国稳定冠心病诊断与指南》运动或负荷影像学检查的 56
60. 《2018中国稳定冠心病诊断与指南》冠状动脉CT检查的 57
第三章 冠心病的 58
一、原则及相关知识 59
1. 如何正确冠心病 59
2. 心绞痛的原则是什么 60
3. 冠状动脉痉挛应如何 61
4. 急心肌梗死的原则是什么 61
5. 中华医学会关于冠心病适应证的建议有哪些 62
6. ST段抬高型急心肌梗死的策略有哪些 62
7. 如何做好急心肌梗死的院前急救 64
8. 什么是直接PCI？其优势如何 65
9. 什么是易化PCI？其局限如何 65
10. 什么是冠状动脉搭桥术 66
11. 冠状动脉搭桥术的适应证有哪些 66
12. 不稳定型心绞痛如何选择介入或外科手术 66
13. 为什么要积极不稳定型心绞痛？应怎样 67
14. 急冠脉综合征展如何 67
15. 血运重建可以改善冠状动脉多支血管病变患者的预后吗 68
16. 冠心病患者如何选择支架 69
17. 什么是冠状动脉钙化 69
18. 冠状动脉钙化影像学检查有哪些 70
19. 什么是冠状动脉斑块旋磨术？其价值是什么 70
20. 稳定型心绞痛介入与的效果比较如何 70
21. 冠状动脉慢闭塞要开通吗 72
22. 置入支架的数量有限制吗 72
23. 心肌梗死患者行急诊冠脉造影提示多支血管病变，为什么不一次做完介入 73
24. 心绞痛患者行择期冠脉造影发现三支血管同时存在严重狭窄，为什么不能一次做完介入 73
25. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》的主要内容是什么 74
26. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》提及的危险评分系统的特点是什么 74
27. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》提及的稳定冠心病血运重建策略选择是什么 75
28. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》提及的非ST段抬高型急冠脉综合征血运重建策略选择是什么 75
29. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》提及的ST段抬高型急心肌梗死血运重建策略选择是什么 76
30. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》对血管内如何 76
31. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》对冠状动脉血流储备如何 77
32. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》对光学相干断层成像检查效果如何评价 77
33. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》对洗脱如何 78
34. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》对冠状动脉斑块旋磨术的建议如何 78
35. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》对特殊人群的抗栓有何建议 79
36. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》对PCI后患者的康复有何建议 79
37. 《中国经皮冠状动脉介入指南（2016）》对PCI后患者的调脂有何建议 80
38. 《2018中国稳定冠心病诊断与指南》对稳定冠心病的流程是如何建议的 80
39. 《2018中国稳定冠心病诊断与指南》关于SCAD的优化的 81
二、 82
40. 冠心病的常用有哪几类 82
41. 急心肌梗死患者应怎样选择方法 83
42. 心肌梗死合并心源休克的用药原则如何 84
43. 在心绞痛中如何做到合理用药 84
44. 不稳定型心绞痛的选择是什么 86
45. KATP通道开放剂可以成为抗心绞痛的核心吗 87
46. PCI后常规应该服用哪些 88
47. 硝酸酯类为什么对冠心病有益 88
48. 硝酸甘油的缓释制剂主要有哪几种 89
49. 如何正确使用硝酸酯类 90
50. 硝酸酯类为什么会产生耐药 90
51. 如何硝酸酯类的耐药 90
52. 抗血小板主要有哪几种？其作用机制是什么 91
53. 抗血小板使用需注意哪些问题 91
54. 阿司匹林对冠心病的效果如何 92
55. 阿司匹林心血管疾病的*佳剂量是多少 93
56. 什么是阿司匹林抵抗 94
57. 如何评价替格瑞洛在急冠脉综合征中的价值 94
58. 如何评价血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药在冠心病中的价值 95
59. 冠心病患者常用抗凝有哪些 96
60. 为什么有些急心肌梗死患者需抗凝 96
61. 使用抗凝时常可出现哪些不良反应 97
62. 如何正确选择、使用抗凝与抗血小板 97
63. 溶栓有哪几种？分别有什么特点
摘要与插图
章冠心病的*新概念及相关问题
* 冠心病大多是由冠状动脉粥样硬化引起，少数由炎症、痉挛、栓塞及先天畸形所致。冠心病多发生于40岁以上的中老年人，年来发病年龄提前。
* 稳定冠心括慢稳定劳力型心绞痛、缺血心肌病和急冠脉综合征之后稳定的病程阶段。
* 急冠脉综合征（ACS括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、猝死。
* 非ST段抬高型急冠脉综合征（NSTE-ACS）的概念替代了不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，采用NSTE-ACS这个术语，是为了强调不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死在病理生理学上的连续。
* 临床上根据心电图ST段的变化特点将急心肌梗死分为ST段抬高型和非ST段抬高型两种类型，这两种类型的病理学特点、措施、临床转归等均存在差异。
1. 什么是冠心病？冠心病与冠状动脉疾病有什么区别
冠心病（coronary heart disease，CHD）是冠状动脉心脏病的简称。冠心病多数是由冠状动脉粥样硬化引起的，也有少数由炎症、痉挛、栓塞及先天畸形所致。
既往将冠脉造影显示冠状动脉狭窄≥50%（即冠状血管腔内径狭窄程度超过原来正常时的一半）者诊断为冠心病。有文献报道，大约2/3的急心肌梗死患者中，与梗死相关的冠状动脉狭窄不到50%，并且有一些冠脉造影显示冠状动脉狭窄＜50%的患者，经冠状动脉内超声检查，其狭窄程度可能会超过50%。因此，仅用冠脉造影诊断冠心病具有的片面。
目前冠心病的定义：冠状动脉结构和（或能异常引起的冠状动脉狭窄、痉挛和（或）闭塞，导致心肌缺血和（或）梗死的一组疾病。而对于临床上无心肌缺血和（或）梗死的主、客观证据，冠状动脉狭窄＜50%的患者，应该诊断为冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）。一旦出现了心肌缺血和（或）梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），冠状动脉疾病便转变为冠心病。然而，冠心病应该同时也是冠状动脉疾病。冠心病是中老年人*常见的一种心血管疾病。
2. 冠状动脉粥样硬化是如何形成的
冠状动脉粥样硬化是血液中脂质、钙质、复合糖类等形成粥样物质并逐渐在冠状动脉壁沉积，同时伴有冠状动滑肌细胞增生及纤维化，引起冠状动脉血管壁硬化的病理过程。这一过程具体表现为受累冠状动脉病变，从内皮损伤开始，一般先有脂质氧化和沉积及复合糖类积聚，再有出血及血栓形成、纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和硬化。动脉粥样硬化病变常累及大、中动脉，有时可以阻塞动脉血管腔，*终导致所供应的组织或器官缺血甚坏死。从病理学角度来讲，冠状动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，故称之为冠状动脉粥样硬化。
3. 血脂异常的原因及其危害如何
血括甘油三酯、胆固醇、磷酸和游离脂肪酸，来源主要有两条途径，一是食物，二是体内合成。通常所说的血脂主要指血中的甘油三酯和胆固醇。由于甘油三酯和胆固醇都不溶于水，它们必须被能溶于水的磷脂和蛋白裹才能在血液中循环运输，其中的蛋白质称为载脂蛋白；密度高、颗粒小的脂蛋白称为高密度脂蛋白（HDL），能降低心血管事件发生率；而密度低、颗粒稍大的脂蛋白称为低密度脂蛋白（LDL），可增加心血管事件的发生率。
人体内大部分胆固醇依靠自身合成。肝是胆固醇的主要合成部位，胆固醇合成的原料主要来自糖和食物脂肪及体内脂肪的分解。肝脏和小肠是合成甘油三酯的主要场所，脂肪组织如皮下脂肪及肌肉间的脂肪也是合成甘油三酯的重要部位。
除遗传基因外，饮食也是影响血胆固醇的重要因素，可提供胆固醇合成所需的原料。中国人以淀粉类食物为主食，甘油三酯的主要来源是淀粉。猪肥肉、烤鸭、各种煎炸食品、奶油糕点均含大量饱和脂肪酸。
此外，不良生活方式，如、酗酒、神紧张或焦虑等，均能引起血脂升高。通过控制饮食和体重、运动、戒烟等自我调节，可消除以上有害因素。
血脂是人体中重要的物质，具有许多重要能，但是其不能超过的范围。如果血脂过多，容易造成“血稠”，血脂在血管壁上沉积，逐渐形成小“斑块”（是我们常说的“动脉粥样硬化”），这些“斑块”增多、增大，逐渐堵塞血管，使血流中断。这种情况如果发生在心脏，会引起冠心病，如发生在其他部位，也会引发相应的疾病。
4. 心肌缺血和冠心病有什么区别
心肌缺血是指由于冠状动脉循环改变引起的冠状动脉血流和心肌需求衡而导致的心肌损害。冠心病是引起心肌缺血*主要、*常见的病因，其他原因括炎症（风湿、、川崎病和血管闭塞脉管炎等）、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天畸形等多种疾病，因此不能简单地将心肌缺血和冠心病划为等号。
5. 我国冠心病的发病概况如何
冠心病是心血管系统的常见病、多发病，其发病率各国均不相同，其中美国与芬兰的发病率*高，本的发病率较低。我国而言，冠心的发病率较低，年有上升趋势，其特点为北方发病率高于南方，其中华北地区发病率*高，男高于女，脑力劳动者高于体力劳动者。美国等心血管疾病高发国家的冠心病病死率为130/10万～200/10万，的心脏病病死率的60%。根据2013年第五次国家卫生服务调查数据，我国城市地区≥15岁居民冠心病患病率为1.23%，农村地区为0.81%，城乡合计为1.02%。与2008年第四次国家卫生服务调查数据相比，城市患病率有所下降，农村和城乡合计患病率升高。以此数据为基础，根据2010年第六次全国人口普查主要数据推算，2013年我国大陆≥15岁居民冠心病患者数约为1139.6万人。
根据《中国卫生健康统计年鉴2018》，2017年我国城市居民冠心病死亡率为115.32/10万，农村居民冠心病死亡率为122.04/10万，农村地区高于城市地区，男高于女。2017年冠心病死亡率继2012年以来仍呈上升趋势，农村地区冠心病死亡率上升明显，2016年已经超过城市。
6. 冠心病的常见发病原因是什么
冠心病病因复杂，目前我们对冠心病的认识尚处于初级阶段，有些方面并不十分清楚，比较明确的病因有以下几点。
（1）冠状动脉粥样硬化：尤其是心肌壁外冠状动脉的粥样硬化，从解剖学研究可以看出，由于冠状动侧段心室，承受*大的收缩压冲击，冠状动脉血管分支还可因心脏的形状而有多数方向改变，较其他器官承受了较大的血流剪应力，故较其他部位更易产生动脉粥样硬化。除这些解剖学因素外，体内存在的其他危险因素也可导致冠状动脉粥样硬化，这些因括：
1）脂质代谢异常：是引起动脉粥样硬化的重要危险因素。流行病学证明，血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂蛋白（vLDL）与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。几年，一部分学者开始改用纯的脂蛋白颗行研究，如脂蛋白（a）[Lp（a）]是一种混合颗粒，这种颗粒富含糖类，其通过影响脂质代谢参与动脉粥样硬化的发生。目前在我国，人们仍多以淀粉类为主食，其中糖类的比例*大，而高糖膳食容易引发高甘油三酯血症，后者是动脉粥样硬化的独立危险因素。而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇，并且有作用，尤其可防止LDL被氧化，它还可通过竞争阻抑LDL与内皮细胞的受体结合，从而减少内皮细胞摄取的LDL，故HDL-C有抗动脉粥样硬化的作用。
2）高血压：也是动脉粥样硬化的危险因素。高血压时血流对血管壁的剪应力相对较高，同时，高血压还可导致内皮损伤及（或能障碍，造成血管张力、脂蛋白渗入血管内膜、单核细胞黏附并迁入血管内膜、血小板黏附及刺激中滑肌细胞（SMC）增生等一系列变化，加速动脉粥样硬化的发生。高血压还常伴有脂质及胰岛素代谢异常。有研究认为，高血压患者脂质异常较血压正常者多见，高血压患者伴高胰岛素血症及胰岛素抵抗（胰岛素作用的细胞受体对胰岛素的敏感下降）都会引发动脉粥样硬化。
3）吸烟：与不吸烟者相比，吸烟者冠心病的发病率和病死率2～6倍，大量吸烟会导致体内LDL易于被氧化，并引起血内一氧化碳浓度升高，造成血管内皮缺氧损伤。内含有一种糖蛋白，可激因子Ⅶ及某种致突变物质，后者可引发血管壁SMC增生。吸烟可导致血小板聚能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高，降低不饱和脂肪酸及HDL-C。所含尼古丁可直接作用于冠状动脉和心肌，引起冠状动脉痉挛和心肌受损。以上这些均会动脉粥样硬化的发生。
4）别：女血浆HDL高于男，而LDL却比男低，故绝经期前女动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男，但在绝经期后这种别差异很快消失，这是因为可影响脂类代谢，降低血浆胆固醇。
5）糖尿病和高胰岛素血症：糖尿病患者血浆HDL相对较低，并且由于高血糖可致LDL糖基化及高甘油三酯血症，后者可产生小而密的LDL，这种LDL极易被氧化，氧化后的LDL有利于血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞。研究证明，高胰岛素血症也与动脉粥样硬化的发生密切相关。胰岛素越高，冠心病的发病率及病死率越高，反之，冠心病的发病率及病死率越低。高胰岛素血症还可动脉壁SMC增生，降低HDL含量。
6）遗传因素：也是冠心病的危险因素。家族中有在年龄小于50岁时患冠心病者，亲的患病风险高于无这种情况的家族5倍。家族高胆固醇血症患者的基因是这些家族成员容易发生高胆固醇血症的主要因素，因为细胞的LDL受体基因缺陷导致它能部分丧失，从而使血浆LDL升高。目前少有20种遗传脂蛋白疾病，除家族高胆固醇血症外，还有家族高乳糜微粒血症、家族脂蛋白脂酶缺乏症、家族高甘油三酯血症及家族联合高脂血症等。
（2）冠状动脉痉挛：指在心率及血压未见增加的情况下，冠状动脉腔径发生一过缩小导致心肌缺血。它是诱发心绞痛或心肌梗死的重要因素。有人从心肌梗死死亡病例尸检中发现，由冠状动脉血栓形成引起的只有30%，在心肌梗死发作后12h内死亡的病例中，冠状动脉血栓形成的仅占50%[D1]，所以少有相当部分病例是由冠状动脉痉挛导致的。心血管造影技术的开展已经证明了冠状动脉痉挛可能导致心绞痛及心肌梗死。
（3）炎冠状动脉狭窄：冠状动脉的炎症也会导致冠状动脉狭窄，甚闭塞而导致缺血心脏病，例如结节多动脉炎、巨细胞动脉炎、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病等均可累及冠状动脉。除此之外，主动脉炎也会导致冠状动脉口狭窄，但不多见。
7. 冠心病的危险因素有哪些
冠心病的危险因素可概括为两大类，即可变的危险因素和不可变的危险因素，其中可变的危险因素既可，也可与控制；而不可变的危险因素虽无法控制，但应提醒人们加以注意。
（1）可变的危险因素。①脂质代谢紊乱：血胆固醇升高，尤其是LDL升高是冠心病独立危险因素来研究还证实，小而密的LDL-C升高与冠心病的发病密切相关。②高血压：收缩压和舒张压升高均与冠心病密切相关，并且高血压是冠心病*强的危险因素。③糖尿病：目前认为40岁以上的糖尿病患者中约50%患有冠心病，糖尿病患者的冠心病发病率较无糖尿病者高2倍，并且糖尿病是冠心病的等危症（即糖尿病患者的心血管危险程度与冠心病患者相同）。④吸烟：与冠心病发病密切相关，是冠心病的独立危险因素。⑤其他危险因素：肥胖、职业、饮食、微量蛋白尿[D2]、A型格、血液成分变化、缺乏运动等。