内容简介
本书提出了医保多模式综合控费体系建设，即围绕医保控费目标建立多种模式相结合的、综合手段与措施并存的医保控费体系括了宏观与微观相结合、费用与行为相结合、费用与质量相结合、医保与相结合、医保与商保相结合、线上与线下相结合等多种医保控费模式。本书第#一章介绍了保障制度相关基础知识，章深入探讨了医保控费体系建设内容，从第三章起上述多种医保控费模式的理论基础、控费内容以及对应的信息化辅助系统设行了论述。
目录
第#一章 概论 1
第#一节 保障制度简介 1
节 保险业务简介 23
第三节 保障信息化建设 47
章 医保控费体系简介 55
第#一节 医保控费基本概念 55
节 医保控体思路 64
第三节 医保控费体系简介 72
第四节 医保多模式综合控费体系简介 73
第五节 医保综合控费体系建设方法 77
第三章 宏观与微观相结合模式 80
第#一节 模式介绍 80
节 宏观控费 81
第三节 中观控费 90
第四节 微观控费 105
第五节 医保大数据分析ping台 108
第六节 基于指标体系的医保监控系统 135
第七节 医保支付标准测算系统 151
第八节 医保智能审核系统 166
第四章 费用与行为相结合模式 170
第#一节 模式介绍 170
节 行为监控模式 171
第三节 医保智能行为监控系统 179
第五章 费用与质量相结合模式 198
第#一节 模式介绍 198
节 控费内容 208
第三节 质量评价系统 214
第六章 医保与相结合模式 219
第#一节 模式介绍 219
节 控费内容 221
第三节 医保门诊慢病智能管理系统 228
第七章 其他医保控费模式 234
第#一节 医保与商保相结合模式 234
节 线上与线下相结合模式 239
第八章结 242
参考文献 245
后记 249
摘要与插图
章概论
中国保险制度是中国保障制度的重要组成部分，是涉及面广、内容复杂、实施难度大的一项社会保险制度。本章主要对保障制度与保险制度的发展历程、基本业务内行简单描述一步引申出保险信息化建设的特点，以及对保险信息化建设的建议。通过本章可以基本了解保险及其信息化相关的基本概念。
节 保障制度简介
保障制度是一个庞大的社会政策和立法体系，我国的保障分为社会救助、社会保险、社会福利和针对特殊人群的特殊保障（姚岚等，2013）。从保障制度的定义来看，应当是组织和实施保障的主体，保障的对象是全体社会成员，主能是弥补疾病风险导致的个人损失和家庭损失，在资金筹措方面呈现为多元化模式，其中，、企业和个人都有明确责任。保障具有福利、、强制、社会、补偿和基础等特征，具有保障国民基本的健康权和生存权，卫展和人群健康改善，社会经济发展、实现收入再分配、改善社会、维护社会稳定的重要作用。
一、保障制度发展历程
1998年《关于建立城镇职工基本保险制度的决定》（国发（1998）44号，以下简称“国发44号文”）发布，要求在全国范围行城镇职工保险制度改革，揭开了中国医保新篇章，现行城职医保的各项政策都是围绕该文件制定的。2002年《关一步加强农村卫生工作的决定》（中发（2002）13号，以下简称“中发13号文”）发布，明确指出要“建立以大病统筹为主的新型农村合作制度”，正式启动了新型农村合作（以下简称“新农合”）制度。2007年《关于开展城镇居民基本保险试点的指导意见》（国发（2007）20号，以下简称“国发20号文”）发布，开始开展城镇居民基本保险（以下简称“城居医保”）试点。2016年《关于整合城乡居民基本保险制度的意见》（国发（2016）3号，以下简称“国发3号文”）发布，要求整合城镇居民基本保险和新型农村合作两项制度，建立统一的城乡居民基本保险（以下简称“城乡居民医保”）制度。“覆盖范括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活业人员依法参加职工基本保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保”。2017年《办公厅关于印发生育保险和职工基本保险合并实施试点方案的通知》（（2017）6号）发布，启动了生育保险与城职医保的合并工作，要求统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一服务管理。此，中国社会保险经过不同时期的启动建立、发展和整合，形成了以城镇职工基本保险和城乡居民基本保险为主体的、覆盖全社会人口的完整社会保险体系。
2015年《办公厅转发等部门关一步完善救助制度开展重特大疾病救助工作意见的通知》（（2015）30号，以下简称“30号文”）印发，提出在完善救助制度中“合理界定救助对象”，将低生活保障家庭成员和养人员列为救助的救助对象。并规定要逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等，以及县级以上人民规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。“资助参保参合”中规定对救助对象参加城镇居民基本保险或新型农村合作的个人缴费部行补贴，养人员给予全额资助，低生活保障家庭成员给予定额资助，保障其获得基本保险服务。
2018年，第十三届全国人民代表大会次会议决定批准《机构改革方案》，其中规定：“组建国家保障局。将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作职责，国家发展和改革委员会的药品和服务价格管理职责，的救助职责整合，组建国家保障局，作为直属机构。”从组织机构上确保了保障的统一管理，从而初步形成了具有中国的、完整的保障体系。
综上所述，我国保障体系20多年的建设历程见图1.1。
目前我国已经初步形成了以城镇职工基本保险和城乡居民基本保险为主体，城乡社会救助为托底，辅以各种补充保险的多层次保障体系基本框架（图1.2）。
其中，基本保括城职医保、城乡居民医保和生育保险，由于生育保险将逐步合并到城职医保，故此将生育保险与城职医保合并通称为城职医保，本书中除非特殊说明不再单独提生育保险。